Neuropatia cukrzycowa
Już w momencie diagnozy cukrzycy typu 2 u pacjentów mogą występować objawy uszkodzenia układu nerwowego. Określa się je mianem neuropatii cukrzycowej. Na szczęście można spowolnić lub zatrzymać ich rozwój.
Wszystkie doznania ze świata zewnętrznego odbieramy poprzez nasze receptory i nerwy, które pozwalają nam zareagować na bodziec, jakim może być widok czegoś miłego, jak i nieprzyjemnego. Tkanka nerwowa to jedna z najwrażliwszych tkanek organizmu człowieka. Mianem tkanki nerwowej określamy nerwy – zarówno obwodowe, które odpowiadają za czucie i ruch wszystkich naszych części ciała, jak i czaszkowe, odpowiadające za te czynności w obrębie głowy, układ autonomiczny odpowiadający za czynność narządów wewnętrznych oraz mózg koncentrujący doznania, analizujący je i wysyłający sygnały do narządów efektorowych. Układ nerwowy jest także jednym z niewielu, które zasadniczo nie podlegają regeneracji w trakcie życia człowieka, a więc zniszczony – nie odbuduje się. W sytuacji narastającego poziomu glukozy we krwi (wysokiej glikemii), która występuje u pacjentów z cukrzycą zarówno typu 1, jak i 2, zachodzą w nerwach powolne zmiany przyczyniające się początkowo do obrzęku i zaburzeń czynności nerwów, a następnie do ich degeneracji. Tego późnego powikłania należy poszukiwać już w 3–5 lat po rozpoznaniu cukrzycy typu 1, ale w cukrzycy typu 2 – już w momencie rozpoznania.
Mianem neuropatii cukrzycowej określamy uszkodzenie obwodowego lub autonomicznego układu nerwowego (widoczne w badaniu lub jedynie w specjalistycznych testach neurologicznych) występujące u pacjentów z cukrzycą po wykluczeniu innych przyczyn uszkodzeń. Zmiany te powstają z szybkością zależną od stopnia wyrównania metabolicznego (poziomów glikemii, zaburzeń gospodarki lipidowej, nadwagi), czasu trwania tych zaburzeń, współistnienia innych późnych powikłań, częstotliwości występowania epizodów hipoglikemii (niskiego poziomu glukozy we krwi) oraz palenia tytoniu.
Objawy ostrzegawcze zaburzeń czynności nerwów obwodowych występują dość późno, jednak gdy wprowadzimy metody zapobiegawcze, dużo jeszcze możemy osiągnąć, zahamowując lub nawet cofając częściowo zmiany. Do najczęstszych objawów neuropatii cukrzycowej należą: pieczenie, drętwienie, mrowienie, szarpanie, palenie, kurcze mięśni, bóle mięśni, uczucie ściskania, gniecenia oraz osłabienia, potem może wystąpić niedoczulica, a następnie całkowite znieczulenie w obrębie uszkodzonych nerwów. Może także występować zjawisko tak zwanej allodynii, czyli nadwrażliwości dotykowej, kiedy delikatne dotknięcie, np. do prześcieradła, czy też przykrycie kołdrą powoduje wystąpienie bólu. Dolegliwości nasilają się w nocy, zmuszając pacjenta do poruszania się (zespół niespokojnych nóg), co odróżnia je od zaburzeń wynikających z niedokrwienia kończyn. Uszkodzenie najczęściej początkowo objawia się w obrębie najdłuższych nerwów, czyli nerwów obwodowych zaopatrujących kończyny dolne, obejmując stopy (jak skarpetki), następnie podudzia, może jednak obejmować także kończyny górne i tu dolegliwości najczęściej dotyczą dłoni. Jeżeli występuje niedoczulica lub całkowite zniesienie odczuwania w obrębie skóry stóp, zaczyna grozić zespół stopy cukrzycowej. Brak odczuwania bólu w obrębie stóp grozi brakiem naszej reakcji na obtarcia, czy niewielkie skaleczenia, które następnie mogą ulec zakażeniu. Konsekwencją tych zaburzeń mogą być niegojące się rany, martwica, a nawet amputacje.
Objawami uszkodzenia nerwów autonomicznych zawiadujących układem krążenia są częstoskurcz spoczynkowy, upośledzona odpowiedź układu na wysiłek fizyczny, spadki ciśnienia tętniczego po pionizacji, nabyta wada serca, bezbólowe zawały serca. W obrębie przewodu pokarmowego może występować dysfunkcja każdego z jego odcinków, poczynając od zaburzeń czynności przełyku, poprzez brak skurczów żołądka i pęcherzyka żółciowego, biegunki, zaparcia, do nietrzymania kału. Jednymi z bardzo dokuczliwych objawów uszkodzenia autonomicznego układu nerwowego są zaburzenia potliwości, z niedoborem potu na kończynach i nadmierną potliwością tułowia, czasem ze zlewnymi potami występującymi np. po spożyciu posiłku. Również przykre i dokuczliwe są objawy ze strony układu moczowo-płciowego, czyli zaburzenia czynności i czucia wypełnienia pęcherza moczowego, nawracające infekcje dróg moczowych, zaburzenia wydzielania śluzu w pochwie u kobiet, a także zaburzenia erekcji i ejakulacji u mężczyzn. Problemy z impotencją u pacjentów z cukrzycą są stosunkowo częste, a ze względu na intymność problemu niesłusznie ukrywane przed lekarzem, co uniemożliwia pomoc. Jednak najgroźniejszym objawem neuropatii jest nieodczuwanie hipoglikemii. U pacjentów z zaburzoną percepcją niskich poziomów glikemii łatwiej może dojść do ciężkiej hipoglikemii (neuroglikopenii), utraty przytomności, drgawek, a nawet zgonu.
DIAGNOSTYKA NEUROPATII CUKRZYCOWEJ
Według wielu największych sław neurologii, do zdiagnozowania neuropatii cukrzycowej nie trzeba wcale specjalistycznych badań. Wystarczą proste przyrządy w rękach doświadczonego lekarza. Podstawowe w diagnostyce, jak zawsze, jest badanie podmiotowe, czyli dokładny wywiad od pacjenta dotyczący dolegliwości, czasu ich występowania oraz okoliczności. Badanie przedmiotowe ogólnolekarskie oraz neurologiczne jest najistotniejsze i całkowicie wystarczające, aby zdiagnozować objawową klinicznie neuropatię. W trakcie badania pacjenta, ale także w samokontroli, należy przede wszystkim zwracać uwagę na to, czy skóra nie jest nadmiernie przesuszona, czy na stopach nie występują modzele, obtarcia lub niewielkie zranienia. Pacjenci muszą codziennie oglądać swoje stopy!!! Badanie czucia dotyku wykonuje się monofilamentem Semmesa-Weinsteina w kilku miejscach na stopie oraz podudziach, udach, dłoniach i przedramionach. Monofilament jest to specjalnie wykalibrowany kawałek żyłki, który ze specjalnym naciskiem dotyka skóry. Brak czucia dotyku wskazuje na uszkodzenie włókien czuciowych nerwów obwodowych. Wykorzystując kalibrowany stroik Riedla-Seiferta 128 Hz (popularnie nazywany kamertonem), możemy wykryć zaburzenia czucia wibracji, wcześnie występujące w neuropatii cukrzycowej. Tipterm to mały przyrząd do badania zaburzeń czucia temperatury, z jednym końcem wykonanym z metalu (dającym uczucie chłodu) oraz z drugim końcem wykonanym z tworzywa (dającym uczucie ciepła). Czucie bólu wykonuje się, wykorzystując neurotipsy (jednorazowe) bądź jednorazową igłę. Badanie odruchów ścięgnistych wykonuje się za pomocą młotka neurologicznego. Jak widać, większość przypadków neuropatii można zdiagnozować, stosując proste przyrządy, jakie posiada każdy lekarz diabetolog. W diagnostyce neuropatii cukrzycowej wykonuje się badania przewodnictwa nerwowego, gdzie drażniąc nerw, uzyskujemy bodziec rejestrowany przez urządzenie. Oceniając szybkość przewodzenia bodźca, amplitudę jego potencjału oraz opóźnienie reakcji, możemy wykryć subtelne zmiany, nawet w bardzo wczesnej fazie rozwoju.
ZAPOBIEGANIE I LECZENIE
W zasadzie nie ma skutecznego leczenia zaawansowanej neuropatii cukrzycowej. Zniszczonych nerwów nic nie może nam przywrócić. Najważniejsze jest jednak nie dopuścić do takiego nieodwracalnego uszkodzenia. Najistotniejsza jest samokontrola, staranie się o utrzymanie profilów glikemii jak najbardziej bliskich normie (okołonormoglikemii), stwierdzanej u osób zdrowych, dbając jednak o niewystępowanie stanów hipoglikemii. Bardzo ważne jest także dbanie o leczenie współistniejących schorzeń lub powikłań (nefropatii, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych, nadkrzepliwości). Konieczna jest również wcześniej wspomniana samokontrola stóp, tj. poszukiwanie drobnych uszkodzeń, leczenie odcisków (nie wolno stosować środków rozpuszczających modzele oraz nie można samemu ich usuwać ostrymi narzędziami). Usuwanie modzeli powinno być wykonywane w specjalistycznym gabinecie przez doświadczonego pedikiurzystę. Bardzo ważne jest też właściwe obuwie: nie za małe (może być o numer większe), wygodne, najlepiej ze skóry, pełne. Niedozwolone są sandały, gdyż pacjent może nie poczuć, że do buta wpadł kamyk. Skóra stóp powinna być prawidłowo nawilżona za pomocą specjalistycznych kremów, z pominięciem przestrzeni między palcami. Do mycia stóp nie wolno stosować gorącej wody, zakazane jest stosowanie termoforów i poduszek elektrycznych do ogrzewania, gdyż pacjent z zaburzeniami czucia temperatury może nie zareagować na poparzenie. Lekami, które usprawniają i wspomagają regenerację nerwów obwodowych, są: tran, olej z wiesiołka lekarskiego, kwas alfa-liponowy oraz benfotiamina. Substancje te włączając się w szlaki przemian metabolicznych, spowalniają lub odwracają zaburzenia występujące w nerwach. W leczeniu bólu neuropatycznego wykorzystuje się wiele grup leków przeciwbólowych, przeciwdepresyjnych i przeciwpadaczkowych. Należy jednak zauważyć, że leczenie to jest jedynie doraźne, objawowe, nie usuwa przyczyny dolegliwości i często nie jest wystarczająco skuteczne. Dlatego tak ważne jest zapobieganie pełnoobjawowej neuropatii oraz ewentualna wczesna interwencja.
Pamiętaj, że postęp uszkodzenia nerwów zależy od wyrównania metabolicznego (dobre wyniki glikemii w samokontroli, HbA1c 7%,< prawidłowa gospodarka lipidowa), czasu trwania zaburzeń (ważny jest każdy okres dobrego wyrównania), niepalenia tytoniu, leczenia współistniejących powikłań.
